キャンセルをご希望のお客様 歯科医師・歯科衛生士のご予約のキャンセルを希望される方 は、こちらからご連絡下さい。よろしくお願いします。 なお、取り直しの予約日時に関しましては医療という特殊性から、行き違いを未然に防止するため、お電話又はフロントでの受付のみとさせて頂いております。患者様にはお手数をおかけしますが、ご理解とご協力をお願い申し上げます。 お名前を入力して下さい(必須) (例 山田 太郎) 英保歯科の診察券番号(ID)入力して下さい(必須) (例 9999) メールアドレス (必須) 連絡のつきやすい電話番号を入力して下さい(必須) (例 090-xxxx-xxxx) キャンセルを希望されるアポイントの日時を入力して下さい(必須) 歯科医師のアポイントは:00分 :20分 :40分 の開始時刻から選択して下さい 歯科衛生士は何時台で選択して下さい 123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日89101112123456時002040台分 どのような状況か教えて下さい（任意） (例 急な出張で1週間行く事ができなくなりました。治療中の歯は、少々冷たい物がしみますが、十分我慢できる範囲です。また電話します。よろしくお願いします。) Tweet
