キャンセルをご希望のお客様

歯科医師・歯科衛生士のご予約のキャンセルを希望される方 は、こちらからご連絡下さい。よろしくお願いします。
なお、取り直しの予約日時に関しましては医療という特殊性から、行き違いを未然に防止するため、お電話又はフロントでの受付のみとさせて頂いております。患者様にはお手数をおかけしますが、ご理解とご協力をお願い申し上げます。

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(例 山田　太郎)

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(例 9999)

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(例 090-xxxx-xxxx)

キャンセルを希望されるアポイントの日時を入力して下さい(必須)
歯科医師のアポイントは:00分 :20分 :40分 の開始時刻から選択して下さい
歯科衛生士は何時台で選択して下さい
月日時分

どのような状況か教えて下さい（任意）
(例 急な出張で1週間行く事ができなくなりました。治療中の歯は、少々冷たい物がしみますが、十分我慢できる範囲です。また電話します。よろしくお願いします。)

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